シミ治療で医師は何を見ている？診断・レーザー選択・再照射までの考え方｜名古屋

2024.12.15

シミ治療で医師は何を見ている？

「シミ取りなら、一番性能のいいレーザーを選べばいいのでは？」「同じピコレーザーなら、どこで受けても同じでは？」「なぜ私はピコスポットではなくルビーフラクショナルと言われたの？」。名古屋・栄でシミ治療を行っていると、このようなご質問をいただくことがあります。シミ治療で医師が最初に考えているのは、「どの機械を使うか」ではありません。

まず考えるのは、「目の前にある色素は何なのか」「どこに色素があるのか」「今この肌にレーザーを当ててよいのか」です。老人性色素斑、そばかす、肝斑、ADM、炎症後色素沈着（PIH）は、患者さまから見ると同じような「茶色いシミ」に見えることがあります。しかし、病態も色素の深さも適した治療も異なります。そのため、まゆりなclinic名古屋栄では、 診断する

→ 色素の種類と肌状態を確認する
→ 治療方法を選ぶ
→ 照射条件を決める
→ 治療後の経過を見る
→ 必要な場合だけ次の治療を行う

という順序を大切にしています。

「機械が先にあるのではなく、患者さまのお肌とシミが先にある」。

これが、当院のシミ治療の基本的な考え方です。

コラム⇒「名古屋でシミ取りを考える方へ｜シミ治療は『レーザーを当てるだけ』ではない。“取る・待つ・守る”という治療設計」】

医師がシミを見るときに確認する9つのポイント

シミ治療では、「茶色いからレーザーを当てる」という判断はしません。代表的には次のような点を確認します。

1．色
薄い茶色なのか、濃い茶色なのか、灰色や青みを含むのか。色調は、色素の種類や存在する深さを考えるヒントになります。

2．境界
周囲との境界がはっきりしているのか、もやっと広がっているのか。濃く境界が比較的明瞭な老人性色素斑と、境界が不明瞭な肝斑では治療方法が異なります。

3．形・大きさ
円形に近いのか、小さな色素が多数あるのか、面状に広がっているのか。単発の老人性色素斑と、そばかすや肝斑では治療設計が変わります。

4．分布
頬骨周辺なのか、鼻周囲なのか、こめかみなのか。左右対称なのか。両頬に左右対称の色素がある場合でも、肝斑だけでなくADMなどを考える必要があります。

5．色素の深さ
表皮側の色素なのか、真皮側の色素なのか。ADMのように真皮にメラノサイトが存在する病変では、表皮中心の色素とは治療方法や回数が異なります。

6．肝斑・PIH・炎症が混在していないか
老人性色素斑だけを見ているつもりでも、その周囲に肝斑が広がっている場合があります。過去のレーザー後のPIHが混在していることもあります。

7．現在の肌状態
日焼けしていないか、赤みや炎症がないか、乾燥や摩擦が強くないか。シミそのものだけでなく、「今治療してよい肌なのか」を確認します。

8．過去の治療歴
濃いシミを1個だけ取りたいの何回受けたのか、IPLでどこまで改善したのか、以前のレーザーでPIHが強く出なかったか。過去の反応は次の治療を決める重要な情報です。

9．患者さまが何を目指しているか
濃いシミを1個だけ取りたいのか、薄いシミまで整えたいのか、顔全体の色むらを改善したいのか、ダウンタイムをできるだけ減らしたいのか。治療のゴールによって、選ぶ方法も変わります。

シミ治療は、これらの情報を組み合わせて考えます。

コラム⇒「シミはなぜできる？種類・原因・見分け方を医師が解説｜名古屋・栄」】

「シミだと思っているもの」が美容レーザーの対象とは限らない

顔にある茶色い病変が、すべて美容医療で治療するシミとは限りません。

脂漏性角化症など、一般的な色素斑とは異なる病変もあります。また、左右非対称、色が不均一、急速に大きくなる、形が変化する、出血するなど、通常のシミとは異なる所見がある場合には、美容レーザーを行う前に皮膚疾患として評価する必要があります。

色素性病変へのレーザー治療に関する専門家のポジションステートメントでも、レーザーを選ぶ前に正確な診断を行うことが重要とされています。「レーザーがあるから照射する」のではなく、「美容レーザーで治療してよい病変なのか」を判断することも医師の役割です。

肌診断器Neo Voir I PLUSは「診断を助ける道具」まゆりなclinic名古屋栄では、必要に応じて肌診断器Neo Voir I PLUSによる撮影を行います。肉眼だけでは分かりにくい薄い色素の分布、左右差、治療前後の変化などを客観的に確認するために役立ちます。例えば、患者さま自身は「濃いシミが1個ある」と感じていても、肌全体を確認すると、その周囲に薄い色素や肝斑が広がっていることがあります。また、治療後に撮影画像を比較することで、「元のシミが残って

いるのか」「PIHが出ている可能性があるのか」を考える補助にもなります。ただし、肌診断器の数値や画像だけで病名や治療方法を決めるわけではありません。

Neo Voir I PLUSはあくまで診察を補助する道具です。最終的には、実際の肌を診察し、色・形・分布・治療歴などと合わせて医師が判断します。

濃く境界がはっきりしたシミを見たとき

濃く境界が比較的はっきりした老人性色素斑であれば、ピコスポットを検討します。

ピコスポットは目的のシミを狙って照射できるため、適応のよい老人性色素斑では1回の治療で大きく薄くなることがあります。

ここで医師が見るのは、「濃いからピコスポット」という点だけではありません。

そのシミの周囲に肝斑がないか。日焼けしていないか。過去にPIHが強く出ていないか。そもそも老人性色素斑で間違いないか。

こうした条件まで確認したうえでスポット照射を判断します。

コラム⇒「ピコスポットとは？シミ取りレーザーの効果・経過・ダウンタイムを医師が解説｜名古屋」】

薄いシミを見たとき

薄いシミは、医師の治療判断が特に重要になる領域の一つです。

「薄いシミだから弱い治療をすればよい」と思われるかもしれませんが、実際には非常に薄い老人性色素斑はIPLでは十分に反応しにくいことがあります。

一方で、ピコスポットなどでシミ全体を一度に強く治療すると、シミ自体は反応しても、その後に生じたPIHの方が元の薄いシミより濃く目立ってしまうことがあります。

そのため当院では、薄い老人性色素斑に対してルビーフラクショナルを選択することがあります。ルビーフラクショナルでは、694nmのルビーレーザーを細かなドット状に分散して照射します。大切なのは、「レーザーへの反応を弱くする」のではなく、「色素には反応させながら、照射する面積を分散する」という考え方です。

当院で使用するフラクショナルハンドピースでは照射カバー率は最大約40％ですが、40％照射するから1回で40％のシミが消えるわけではありません。

レーザーが当たった部分でも、1回ですべてのメラニンがなくなるわけではないためです。当院の臨床的な実感では、薄い老人性色素斑では1回ごとに全体の約30％程度ずつ薄くなっていくような経過を見ることがあり、3〜5回程度を一つの目安として少しずつ治療します。

つまり医師は、「シミが取れるか」だけではなく、「治療したあとにPIHの方が目立たないか」まで考えて治療方法を選びます。

コラム⇒「薄いシミにルビーフラクショナルは効果ある？適応・回数・経過を医師が解説｜名古屋」】

肝斑を見たとき

肝斑では、老人性色素斑と同じように「強くレーザーを当てて取る」という考え方が適しているとは限りません。

肝斑は慢性・再発性の色素異常で、表皮のメラニンだけでなく、紫外線、ホルモン、基底膜、真皮の光老化、血管、炎症など複数の要因が関係すると考えられています。

そのため当院では、肝斑ではOPトーニングやピコトーニングなどを中心に、必要に応じてC-OPERA、内服・外用治療、ニードルRF（シルクロ）、水光注射などを組み合わせます。

特に刺激への配慮が重要な肝斑では、当院ではDiscovery PICO VarioPulseのQスイッチモードを使用したOPトーニングを積極的に選択することがあります。

医師が考えているのは、「肝斑には何のレーザーが効くか」だけではありません。

今の肝斑は活動性が高そうか。
老人性色素斑が混在していないか。
先に肌状態を整えた方がよいか。
スポット照射を行うなら、いつ行うのがよいか。　　　　といった治療順序まで考えます。

コラム⇒「肝斑とは？普通のシミとの違い・見分け方・治療法を医師が解説｜名古屋」】

コラム⇒「シミ・肝斑・色素沈着はどう治療する？刺激に配慮したOPトーニングという選択肢」】

ADMを見たとき

ADM（後天性真皮メラノサイトーシス）は、頬骨周辺などに左右対称にみられることがあり、肝斑と間違われることがあります。しかしADMでは真皮にメラノサイトが存在するため、肝斑とは治療方法が異なります。ADMでは色素レーザーによる複数回の治療を検討しますが、ここでも重要なのが「ADMだけを見ない」ことです。ADMの周囲に肝斑が混在している場合には、ADMへのレーザー刺激によって肝斑が悪化する可能性があります。

そのため、肝斑が強い場合には先に肝斑や肌状態を整え、その後にADMへのレーザー治療を行うことがあります。シミ治療では、「何の色素か」だけでなく、「複数の色素がどう重なっているか」を見ることが重要です。

コラム⇒「肝斑とADMの違いは？両頬のシミを見分けるポイントと治療法｜名古屋」】

PIHを見たとき

レーザー治療後に茶色い色素が見えると、「シミが残っている」と思われることがあります。

しかし、その色素がPIH（炎症後色素沈着）である場合があります。

PIHは元のシミそのものではなく、治療後の炎症をきっかけに新しく生じた色素沈着です。

この時、医師が最も避けたい判断の一つが、「茶色いからもう一度スポットレーザーを当てる」ことです。PIHが強い時期に追加照射を行うと、さらに炎症を起こし、色素沈着を長引かせる可能性があります。そのため、治療後に色素が残って見える場合には、元のシミが残っているのか。PIHなのか。肝斑が出ているのか。まだ治療後の色素変化の途中なのか。を判断します。必要に応じてOPトーニングやピコトーニング、C-OPERA、外用・内服治療などを検討しますが、「今は治療せず待つ」という判断をすることもあります。

シミ治療では、レーザーを当てる判断だけでなく、レーザーを当てない判断も重要です。

コラム⇒「シミ取り後に濃くなった？炎症後色素沈着（PIH）・戻りジミの原因と対処法｜名古屋」】

そばかす・赤み・色むらが広がっているとき

顔全体に細かなそばかす、赤み、くすみ、色むらなど複数の肌悩みがある場合には、IPL（ライムライト）を検討します。

IPLは幅広い波長の光を使用するため、メラニンだけでなく赤みにもアプローチできることが特徴です。

一方、非常に薄い老人性色素斑ではIPLへの反応が弱い場合があります。

そのため、「IPLを何回やっても薄いシミだけ残る」という場合には、同じIPLをさらに強く繰り返すのではなく、残っている色素が何なのかを再評価します。
薄い老人性色素斑ならルビーフラクショナルへ切り替える。
濃い老人性色素斑が残っていればピコスポットを検討する。
肝斑ならOPトーニングやピコトーニングを考える。
同じ治療を続けることより、途中で治療方針を見直すことの方が大切な場合があります。

コラム⇒「IPLとレーザーは何が違う？シミ・そばかす・くすみ治療の使い分け｜名古屋」】

くすみ・細かな色素・顔全体の色調を見たとき

濃いシミを1個取ることではなく、顔全体のくすみ・色むら・細かな色素を整えることが目的であれば、スプレンダーフェイシャルを検討する場合があります。

スプレンダーフェイシャルはSPLENDOR Xを使用した美肌レーザー治療で、当院では755nmアレキサンドライトレーザーを使用するモードと、755nm＋1064nm YAGレーザーを組み合わせるモードを使用しています。

ピコスポットのような「1個のシミを取る治療」とは役割が違います。

医師は患者さまが「シミ」と呼んでいるものが、実際には単発の色素斑なのか、顔全体の色むらなのかまで確認して治療を選びます。

スプレンダーフェイシャル施術ページ⇒こちら

同じ機械でも結果が同じとは限らない

「同じピコレーザーなら、どこで受けても同じですか？」という質問もあります。

同じ「ピコレーザー」という名称でも、使用できる波長、パルス幅、最大出力、スポット径などは機種によって異なります。さらに、同じ機器を使用していても、どの波長を選ぶのか、どのモードを使用するのか、どの程度のエネルギーで照射するのか、どこまで皮膚反応を出すのかによって治療内容は変わります。色素性病変のレーザー治療については、正確な診断を行ったうえで、標的となる色素の種類や深さ、肌タイプに応じて適切な波長と照射条件を選ぶことが重要とされています。そのため当院では、「ピコレーザーだからよい」「Qスイッチだから古い」と機械のカテゴリーだけで優劣を決める考え方はしていません。現在は、ピコレーザー、Qスイッチルビー、QスイッチYAG、ルビーフラクショナル、IPL、SPLENDOR Xなど、それぞれの特徴を踏まえて治療を選択します。

機械が増えるほど重要になるのは、「一番新しい機械を使うこと」ではなく、「そのシミに何を選ぶか」です。

コラム⇒「濃いシミと薄いシミでは治療が違う？シミの種類・濃さで変わる治療の選び方｜名古屋」】

治療前に肌を整えてからシミを取ることもある

診察した日に、すぐシミ取りをしない方がよい場合もあります。

例えば、肝斑が強く出ている。肌に炎症がある。強く日焼けしている。過去にPIHが強く出た。摩擦が強く、肌が刺激を受けている。といった場合です。

このような肌では、先にOPトーニングやピコトーニング、C-OPERA、内服・外用治療などで色素や肌状態を整えてからスポット治療を検討することがあります。肝斑ではニードルRF（シルクロ）を補助的に組み合わせたり、使用する薬剤によっては水光注射を治療計画に入れたりすることもあります。これは、「事前にこれをすればPIHを必ず防げる」という意味ではありません。今すぐレーザーを当てるより、肌を整えてから治療した方がよいと判断するケースがある、ということです。「今日は治療しない」という選択も治療設計の一部です。

再照射するかどうかは、治療直後には決めない

シミ取り後に少し色が残っていると、「もう一回照射した方がいいのでは」と思われることがあります。しかし、治療直後〜数週間の色素はまだ変化の途中です。当院ではピコスポットなどの治療後は、一定期間経過を見たうえで肌状態を確認します。
残っている茶色が、元の老人性色素斑なのか。PIHなのか。肝斑なのか。まだ治療後の変化途中なのか。を確認します。ADMなど深い色素性病変では、さらに長い期間経過をみてから次の照射を判断することがあります。
再照射のタイミングは、「1か月経ったから機械的にもう一度」というものではありません。
肌が次の治療を受けられる状態なのか、本当に再照射が必要なのかを見て判断します。

コラム⇒「シミ取りは1回で終わる？治療回数・経過・再照射・再発を医師が解説｜名古屋」】

治療を変える判断も医師の役割

シミ治療では、「同じ治療を何回続けるか」だけではなく、「いつ治療を変えるか」も重要です。例えば、IPLを複数回行っても薄い老人性色素斑だけ残っていれば、ルビーフラクショナルへ切り替える。ピコスポット後にPIHが出ていれば、追加スポット照射をせず待つ。

肝斑が強くなってきたら、スポット治療より肝斑のコントロールを優先する。

トーニングを繰り返しても灰色の色素だけ残っていれば、ADMを再評価する。

このように、「治療を続ける」だけでなく「止める」「待つ」「変える」「順番を入れ替える」という判断まで含めてシミ治療です。治療回数を増やすことが目的ではありません。

必要な治療だけを選び、必要がなくなれば行わない。場合によっては「今は治療をしない」という説明をすることもあります。

シミ治療では「取る技術」と同じくらい「待つ判断」が重要

濃い老人性色素斑を適切なレーザーで取る技術はもちろん重要です。

しかし、実際にシミ治療を長く行っていると、それと同じくらい重要なのが「待つ判断」だと考えています。PIHが出ている。肝斑が刺激を受けている。レーザー後の色素変化がまだ続いている。次の治療を急ぐ必要がない。このような時に、さらに治療を加えないことも重要です。当院では、シミ治療を「取る・待つ・守る」という考え方で整理しています。取るべきシミには適した治療を行う。治療後は必要な期間待つ。紫外線・摩擦などから肌を守る。
必要な場合だけ次の治療を行う。シミ治療は、レーザーを照射した瞬間だけで評価するものではありません。

コラム⇒「名古屋でシミ取りを考える方へ｜シミ治療は『レーザーを当てるだけ』ではない。“取る・待つ・守る”という治療設計」】

医師が考えている「治療の順番」

一人のお顔の中に複数の色素がある場合、医師は治療の順番も考えます。

例えば、

濃い老人性色素斑＋薄い老人性色素斑	→ 濃い部分はピコスポット、薄い部分はルビーフラクショナル
老人性色素斑＋肝斑	→ 肝斑の状態を確認し、必要なら先に肝斑を整えてからスポット治療
ADM＋肝斑	→ 肝斑への刺激を考慮しながら治療順序を決める
PIH＋残存シミ	→ PIHが落ち着くまで待ち、残ったシミを再評価
そばかす＋赤み＋色むら	→ IPLで全体を整え、残った色素を別の治療で検討
くすみ＋細かな色素＋肌全体の色むら	→ スプレンダーフェイシャルなど顔全体を整える治療を検討

というように、一人の患者さまでも複数の治療を使い分けることがあります。

ただし、複数の治療をすること自体が目的ではありません。

「何を先に行い、何を後にするか」「何は今やらないか」まで含めて治療を設計します。

名古屋でシミ治療を検討している方へ

名古屋でシミ取りを調べると、「ピコレーザー」「IPL」「ルビーレーザー」「トーニング」など、さまざまな機械が見つかると思います。機械の性能はもちろん重要です。しかし、シミ治療の結果を決めるのは機械の名前だけではありません。

何のシミなのかを見極める。
濃さ・深さ・分布を見る。
肝斑やPIHが混在していないか確認する。
肌状態を見る。
適した機器を選ぶ。
照射条件を決める。
治療後の経過を見る。
必要な場合だけ次の治療を行う。

この一連の判断が重要です。

まゆりなclinic名古屋栄では、必要に応じてNeo Voir I PLUSによる肌撮影も補助的に使用しながら、患者さまのお肌と色素を確認して治療を組み立てています。

「この機械が一番いい」ではなく、

「あなたの今のシミには何が必要か」

を考える。それが、当院がシミ治療で大切にしていることです。

よくある質問

Q．一番性能のよいシミ取りレーザーはどれですか？
A．すべてのシミに一番よいレーザーはありません。濃い老人性色素斑、薄い老人性色素斑、肝斑、ADM、PIHでは適した治療が異なります。機器の性能だけでなく、その色素に合っているかが重要です。

Q．肌診断器があればシミの種類は分かりますか？
A．肌診断器は色素の分布や治療前後の変化を見るために有用な補助ツールですが、画像や数値だけ

で病名を決めるものではありません。最終的には医師が実際の肌を診察し、色・形・分布・治療歴などと合わせて判断します。

Q．レーザー後にシミが残っていたら、すぐ再照射した方がいいですか？
A．必ずしもそうではありません。残って見える色素がPIHである場合もあります。炎症や色素変化が落ち着いたあとに再評価し、本当に残存シミであれば再照射を検討します。

Q．診察した日にレーザーをしないこともありますか？
A．あります。肝斑が強い、肌に炎症がある、日焼けしている、PIHリスクが高いなどの場合には、先に肌状態を整えたり、経過観察を優先したりする場合があります。

まとめ

シミ治療で医師が見ているのは、シミの濃さだけではありません。

色、境界、形、分布、深さ、肝斑・ADM・PIHの混在、肌状態、過去の治療歴、患者さまの希望など、多くの情報を組み合わせて治療方法を決めます。

濃い老人性色素斑にはピコスポット、薄い老人性色素斑にはルビーフラクショナル、肝斑やPIHにはOPトーニングやピコトーニング、そばかす・赤み・色むらにはIPL、くすみや細かな色素にはスプレンダーフェイシャルなど、それぞれの治療には得意な役割があります。

さらに重要なのは、「何をするか」だけではありません。

いつ治療するか。
いつ待つか。
いつ治療を変えるか。
いつ再照射するか。
今は治療しない方がよいか。

ここまで含めて医師が判断します。

シミ治療では、機械が先にあるのではありません。

患者さまのお肌とシミが先にある。

診断から治療、経過観察、再照射まで一貫して考えることが、シミ治療では重要です。

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文責：まゆりなclinic名古屋栄　院長加藤成貴